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 关于省本级新增签订医疗保险服务协议

申报办理及信息变更流程的通知

各相关单位：

为进一步完善和规范新增医疗保险定点医疗机构和零售药店的协议管理工作，提高经办工作透明度，根据《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）以及《云南省人力资源和社会保障厅关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的实施意见》（云人社发〔2016〕39号）精神，现将省本级新增签订医疗保险服务协议申报办理及信息变更流程通知如下：

一、新增签订医疗保险服务协议及信息变更受理机构

（一）机构组成

成立省本级定点医药协议管理工作领导小组（以下简称“协议管理领导小组”），由分管厅领导任组长，成员由厅法规处、医疗生育保险处、城镇居民医疗保险处、社会保险基金监督处、劳动保障监察局、信息中心、省医疗保险基金管理中心（以下简称“省医保中心”）等部门负责人组成。

（二）机构职能

协议管理领导小组负责定点医药机构的签约和退出等重大事项的集体研究，参与签约和退出的评估工作。领导小组办公室设在省医保中心，驻厅监察室全程参与监督。

    二、新增签订医疗保险服务协议申报办理流程

（一）申报签订服务协议条件

1.医疗机构

（1）医疗机构应符合区域卫生规划并取得相应的执业资质,且取得《医疗机构执业许可证》一年及以上。

（2）诊疗科目设置、设施设备、卫生技术人员资质、人员配备等符合卫生计生行政主管部门规定的相应类别和级别的医疗机构基本标准(见附件1）。暂无具体规定的，参照同级别综合医疗机构的标准，按卫生计生行政主管部门许可内容执行。

（3）配备熟悉医保政策和相关规定的专（兼）职管理人员，建立完备的医保管理和财务制度，二级及以上医疗机构需设立医保科（室）。

（4）药品（含耗材）进货必须有“进、销、存”台账，账册清楚，账物相符，并按要求进行电脑系统管理。

（5）近一年内，无卫生计生、药监等相关部门的行政处罚记录，且无重大医疗事故。

（6）如申报前已经与昆明市医疗保险中心签订医疗保险服务协议，需服务协议执行良好，1年内无违规行为发生。

（7）同一法人主体的相关医疗机构，近一年内有违规记录的，一年内不接受新增签订医保服务协议的申请。

    2.零售药店

   （1）零售药店应取得相应的经营资质一年及以上。

   （2）如申报前已经与昆明市医疗保险中心签订医疗保险服务协议，需服务协议执行良好，1年内无违规行为发生。

   （3）近一年内，无药监等相关部门的行政处罚记录。

  （二）申报所需资料

1.医疗机构

（1）书面申请。内容包括：所处位置（含地理经纬度坐标），申请的理由，附近现有医院（社区）位置情况，联系人、联系电话，如为市医保定点的，需说明开通时间、开通支付类别等。

  （2）医院工作人员参加社会保险相关证明或《社会保险登记证》（正、副本复印件）。

  （3）《医疗机构执业许可证》（正、副本复印件）。

  （4）营利性医院提供《民办非企业单位登记证书》、《营业执照》。

2.零售药店

  （1）书面申请。内容包括：所处位置（含地理经纬度坐标），申请的理由，附近现有药店位置情况，药店经营面积，联系人、联系电话，如为市医保定点的，需说明开通时间等。

  （2）药店工作人员参加社会保险相关证明或《社会保险登记证》（正、副本复印件）。

  （3）《药品经营许可证》（正、副本复印件）。

  （4）《营业执照》（正、副本复印件）。

  （5）《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）复印件。

  （6）房屋购买或租赁合同（面积）复印件。

（三）申报时间

每年5月，11月（节假日顺延）。

    （四）支付类别及签约原则

     1.医疗机构

    (1)医保支付类别

普通门诊、特殊病门诊、慢性病门诊、门诊特殊检查、医疗照顾人员门诊、门诊抢救、大学生门诊、离休干部门诊、公务员门诊、异地门诊、职工住院、医疗照顾人员住院、大学生住院、离休干部住院、异地住院。

(2)医疗机构医保支付类别的签约条件及原则

①普通门诊

符合卫生计生行政部门核准其等级所要求的硬件及人员基本标准。

②特殊病门诊

一是特殊病门诊开通范围仅限三级医疗机构及三级专科医疗机构。二是有开展特殊疾病病种诊疗的专业科室、卫生技术人员、医疗设备。三是至少配备一名以上相关执业范围的主治医师。四是申请开展血液透析治疗的医疗机构，需有卫生计生行政部门批准开展血液透析技术准入的相关文件。

③慢性病门诊

一是已经开通普通门诊一年以上且管理规范。二是具有开展慢性病病种诊疗的科室、卫生技术人员、诊疗设备。三是诊疗科室至少配备一名以上相关执业范围的主治医师。

④门诊特殊检查

一是经卫生计生行政部门核准的二级及以上医疗机构。二是具有开展门诊特殊检查的相关科室和设备。三是设备操作人员具有相应的从业资格证书或培训合格证书，大型设备操作人员需持有《大型医用设备上岗合格证》或《全国医用设备使用人员业务能力考评合格证明》。四是开展门诊特殊检查的科室需能出具完整的检查报告。五是纳入国家规定管理的大型设备需持有配置许可证。开展大型放射检查的，需按照《放射诊疗管理规定》提供卫生计生行政部门颁发的《放射诊疗许可证》。六是检查设备需有质检部门出具的合格证书。

⑤医疗照顾人员门诊

原则上不再开通此支付类别。

⑥门诊抢救

具备开通住院支付的条件，与住院支付同步开通。

⑦大学生门诊

此支付类别由参保的省属在昆高校提出申请。

⑧离休干部门诊

一是已经开通普通门诊并管理规范。二是离休干部参保群体有需求。

⑨公务员门诊

一是开通省级普通门诊一年以上并无违规记录的。二是根据周边医院布点情况。三是根据省级公务员实际需求情况。

⑩异地门诊

    根据异地参保人员需求情况。

⑪职工住院

一是开通省级普通门诊一年以上并无违规记录的。二是科室设置与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目相符。三是参保群体有需求。

⑫医疗照顾人员住院

原则上不再开通此支付类别。

⑬大学生住院

一是已开通职工住院支付。二是医疗机构周边有高校。

⑭离休干部住院

一是开通职工住院一年以上并无违规记录的二级及以上医疗机构。二是周边离休干部定点医疗机构布局情况。三是离休干部参保群体有需求。

⑮异地住院

一是开通职工住院一年以上并无违规记录的二级及以上医疗机构。二是异地参保人员有需求。

   2.零售药店医保支付类别及服务协议签约原则

   （1）零售药店医保支付类别

零售药店仅限个人账户支付。

   （2）开通原则

服务协议签订遵循合理布局、按需设置、确保质量的原则。

（五）签约方式

 1.签约方式：医疗机构采取专家咨询委员会评估的方式进行，专家咨询委员会成员包括协议管理领导小组成员、医疗卫生领域专家、行业协会、参保人员代表等组成。评估方式为盲评。零售药店采取核准的方式纳入协议签订范围。

 2.签约原则：按公平、公正、公开的原则进行。

 3.签约经办流程：

（1）医药机构提出书面申请，并填写《医疗机构申报评审表》（详见附件2）。

（2）协议管理领导小组实地到医药机构进行申报条件复核。

（3）协议管理领导小组组织专家咨询委员会进行评估。

（4）协议管理领导小组将评估结果在“云南省人力资源和社会保障厅”网站上向社会公示，同时接受投诉和举报。

（5）协议管理领导小组在网站上公告最终评估结果，并发文告知已通过的两定机构。

（6）系统安装测试。制定系统安装计划，由系统集成商在规定时间内负责安装测试。

（7）签订医疗保险服务协议。已经完成系统安装，并确定了定点机构编码的两定机构，由系统集成商提供名单，省医保中心根据名单通知两定机构签订服务协议，自签订服务协议的次月开通省本级医保支付系统。

（8）业务培训。召集新增两定机构相关人员作系统操作和医保业务培训。

 4、签约时间：每年6月、12月。

    三、两定机构信息变更经办流程

（一）两定机构需申报变更事项

     1、法定代表人、机构名称、机构地址、银行信息、联系人、联系电话等基本信息变更的，持书面变更申请、已变更资料复印件等有关证明申请变更。

     2、分立或合并的，可在相关部门批准变更之日起30个工作日内，持书面变更申请、批准文件、已变更资料复印件等有关证明材料申请变更。

     3、逾期未办理变更手续的，省医保中心可暂停与其结算医保费用。

     4、定点医疗机构因违规被调查处理期间暂停变更信息。

    （二）信息变更申报时间

      每月1-5日（节假日顺延）。

    （三）信息变更申报所需材料

 1.变更书面申请，需说明变更项目、变更原因等。

 2.《医疗机构执业许可证》或《药品经营许可证》（复印件）。

 3.《税务登记证》或《营业执照》（复印件）。

 4.《组织机构代码证》和《法人证书》。

（四）办理流程

 1.审核确认。协议管理领导小组对申报内容及相关资料进行审核确认。

 2.发文告知。对符合变更条件的两定机构，协议管理领导小组每月底对变更事项发文告知。

 3.信息变更。协议管理领导小组根据文件内容对服务协议和信息系统内基础信息进行变更。

四、协议终止及违约处理

（一）对存在《社会保险法》《云南省医疗保险反欺诈管理办法》及《服务协议》中所规定的严重违规行为的医药机构，终止服务协议，并自终止服务协议起两年内不接受签订服务协议的申请。

（二）连锁药店如年内出现违规行为的，申报签订服务协议比例在申报总数上扣减30%。

（三）提供虚假材料的医药机构，一经核实，3年内不得重新申报。

（四）对已签约的定点医药机构，每3年对履约能力进行一次动态评估，发现履约能力变化的，及时进行调整。

    五、协议管理领导小组联系方式

地点：昆明市国贸路309号政通大厦1122室、1119室

电话：（0871）67195874、67199809

附件：1.医疗机构基本标准简表

     2.医疗机构申报评审表

     3.两定机构收费类别和医保结算级别确定原则                

       云南省省本级定点医药协议管理工作领导小组

          （云南省医疗保险基金管理中心代章）

                 2016年6月14日

附件1：医疗机构基本标准简表（内含11个子表）.xls

附件2：医疗机构申报评审表.xls

附件3：收费类别确定原则.doc