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郭美祥代表： 

您提出的关于《稳定城乡居民医保（原新农合）缴费和调整门诊药费报销的建议》（第20号），已交由我们研究办理。现答复如下：

一、关于城乡居民医保个人缴费的问题

按照国家要求，2017年云南省人民政府印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2017〕72号），明确规定将我省原新农合和城镇居民医保两项制度整合为统一的城乡居民基本医疗保险制度。城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定的筹资机制，个人缴费与城乡居民人均可支配收入相衔接；合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费标准。

我省原新农合和城镇居民医保分别于2003年和2007实施的，启动实施之初，原新农合个人缴费为每人每年10元，各级财政补助20元，总筹资30元；城镇居民医保个人缴费为每人每年成年人70元、学生儿童10元，各级财政补助110—170元。随着我国经济社会的发展，原新农合和城镇居民医保的筹资标准、个人缴费标准和财政补助标准每年都在逐步提高，到2017年我省实施城乡居民医保后筹资标准统一为每人每年600元，个人缴费150元，各级财政补助450元。个人缴费只占筹资标准的25%，财政补助占75%。2017年《人力资源和社会保障部、财政部关于做好2017年城镇居民基本医疗保险工作的通知》（人社部发〔2017〕36号）明确：城乡居民医保人均个人缴费标准在2016年基础上提高30元，平均每人每年达到180元。加之，全省近4000万参保人居民中有700多万的建档立卡贫困人员由财政全额补助参保，有300多万低保困难人员由民政全额和部分补助参保，因此，在整个城乡居民医保基金中个人缴费资金只占20%左右，大部分的医保基金都是由政府补助的。老百姓感觉个人缴费高的原因是不清楚政府补助了多少钱，实际上在城乡居民医保中政府补助的钱是个人缴费的3倍还多。城乡居民医保随着个人缴费和政府补助的增加，待遇水平也在不断提高，住院报销比例已经从过去的40%左右，提高了现在的70%以上，保障水平大幅提高，基本保障城乡居民的基本医疗需求。

党和国家历来高度重视和关注民生工程，特别是关系老百姓健康的医疗保障问题。发展、城乡居民收入和财政收入状况，联合发文确定城乡居民医保的筹资标准、个人缴费标准和财政补助标准。当然，我们也会关注老百姓的承受能力，根据国家要求，稳定城乡居民医保个人缴费标准，努力减轻参保居民的个人负担。

二、关于门诊药费报销的问题

城乡居民基本医疗保险包括：门诊医疗待遇、住院医疗待遇、生育分娩医疗待遇和大病保险医疗待遇。门诊医疗待遇包括：普通门诊、慢性病门诊和特殊疾病门诊。您所反映的门诊药费报销问题是属于普通门诊的药费报销问题。城乡居民医保普通门诊规定参保居民在乡、村两级定点医疗机构普通门诊就医的医药费由医保基金支付50%，县（市、区）级定点医疗机构普通门诊就医的医保基金支付25%。年度个人普通门诊医疗费用医保基金支付限额由各统筹地区确定。

经我们了解，保山市的具体做法：城乡居民医保普通门诊规定城乡居民基本医疗保险基金支付的门诊医疗费用纳入门诊统筹。门诊统筹分为普通门诊和特殊病、慢性病门诊，实行定点就医管理”。一是参保人员在选定的医疗机构就医发生的政策范围内普通门诊医疗费用，医保基金按50%的比例报销。中药饮片处方报销比例为60%，二是定点医疗机构的城乡居民普通门诊平均处方值不超过45元（村卫生室、社区卫生服务站不超过35元），每人每日一般基金支付限额21元（含一般诊疗费）。每月累计支付限额70元，年度支付限额70元。

对普通门诊报销限额的规定主要是为了控制基金风险，原新农合2016年门诊就诊率为291%，2017年城乡居门诊率达到了365%，增幅达25%。据此计算，按年度支付限额300元测算，全年普通门诊统筹基金支出268208万元，将远远超出当年基金总收入。在如此之高的就诊率前，如果不控制报销限额，城乡居民医保将无法正常运转。加之，城乡居民医保整合后，面对参保人员增多，定点医疗机构数量扩大到所有乡卫生院和村卫生室，点多面广医保经办机构难以监管，有的定点医疗机构“钻制度空子”，未按规定提供医疗服务，有可能在月底、年底突击用钱，按人均300元在年度结束前使用完，造成医保基金的极大浪费和基金风险。因此，为进一步发挥城乡居民基本医疗保险的保障作用，提高医保基金的使用效率，维护好广大人民群众的健康利益，保山市对城乡居民基本医疗保险普通门诊采取了月限额的管理措施，以保障城乡居民基本医疗保险可持续健康运行。

今后，我们将建议各统筹地区根据实际情况，在确保基金安全有效运行的前提下，合理确定年度个人普通门诊医疗费用医保基金支付限额以及核定方式，维护城乡居民医保公平享受医疗保险权益，确保城乡居民真正享受居民医保政策实惠。

三、关于加强对城乡居民医保资金的监督检查的建议

按照国家相关规定和要求，省财政厅深入贯彻预算法，将城乡居民医保基金预算纳入社保基金预算统一管理，强化财政职能，加强对城乡居民医保基金的监管。建立完善基金预算执行情况通报制度，不断提高基金公开透明度；建立健全基金运行风险预警和防范工作机制，进一步加大监管力度，防范基金风险，确保基金安全、完整。

2016年，国家财政部、人社部、卫计委印发《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》（財社发〔2016〕242号），建立了考核指标，明确“十三五”期间中央三部门将联合开展考核，2018-2020年由财政部驻各省（市、区）财政监察专员办事处具体进行考核，对工作推进快、成效好的省份予以通报表扬，对工作进度滞后的省份予以通报批评。为贯彻落实文件精神，进一步强化医保基金监管，加强医保基金预算管理，发挥医保基金控费作用，省财政厅联合省人社厅、省卫计委、省地税局联合印发了《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用有关问题的通知》（云財办〔2017〕7号）和《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的实施意见》（財社发〔2017〕12号），成立省级专项工作领导小组，明确部门责任，建立责任追究机制、定期报送机制和通报机制。明确了“十三五”期间，省级各部门将联合对各州市开展考核。

再次感谢您对我省人力资源和社会保障事业的关注，希望今后积极建言献策，以便进一步完善和改进我们的工作，促进云南经济社会和谐稳定发展。

                   云南省人力资源和社会保障厅

                          2018年5月24日